Folha de S.Paulo

'Saúde' de empresas e usuários de planos envolve evitar desperdícios


Eventuais permissões de reajuste dos planos de saúde para idosos ou de redução de procedimentos no rol de cobertura atendem a demandas antigas das operadoras, que se veem de mãos atadas pela legislação atual.

O setor vive hoje uma escalada no número de ações judiciais (alta de 104% entre 2014 e 2015) em razão de negativas de coberturas e reajustes considerados abusivos. No Estado de São Paulo, uma pesquisa da USP revelou que os idosos respondem por 31% das ações judiciais contra planos de saúde no Tribunal de Justiça, embora representem 12,5% dos usuários.

Isso demonstra que as atuais legislações, incluindo o Estatuto do Idoso, estão sendo insuficientes para proteger os mais velhos.

Como os planos individuais praticamente desapareceram do mercado, os idosos (e pessoas de outras faixas etárias também) estão recorrendo aos planos coletivos por adesão, cujo índice de reajuste não é limitado pela ANS (o que acontece com os individuais) e o contrato pode ser cancelado pela operadora.

É verdade que as despesas médicas com os beneficiários acima de 60 anos são maiores em relação às outras idades –mais do que seis vezes, de acordo com os planos. Pelo sistema de mutualismo, esse custo seria diluído entre as faixas etárias mais jovens para que os idosos não sejam muito onerados.

BENEFICIÁRIOS, EM MILHÕES - Queda no número após a crise fez com que operadoras pressionassem por mudanças na lei

Mas o setor afirma que, com o envelhecimento da população e a queda da fecundidade, um dos preceitos que rege a sustentabilidade econômica dos planos (a adequada proporção entre jovens e idosos) está ameaçado. Projeções do mercado suplementar dizem que, em dez anos, haverá um consumidor jovem (até 18 anos) para cada beneficiário idoso. Hoje, a proporção é de dois para um.

Além disso, os altos custos assistenciais, a perda de mais de 1,5 milhão de usuários em 2016 em razão da recessão econômica e a obrigação de bancar novos procedimentos estariam levando o setor, dizem os planos, a um cenário de insustentabilidade.

Mas o mercado pouco divulga que, mesmo em ano de crise, conseguiu aumentar suas receitas em 13% e o lucro líquido em 66% em 2016. Qual a mágica? Repassando a conta para o consumidor.

Quem tem plano coletivo (que representa 80% do mercado) sofreu reajustes de até 40%, contra 13,5% dos planos individuais. Os percentuais foram bem acima da inflação, que fechou o ano de 2016 com alta de 6,29%.

ENTRE OS BENEFICIÁRIOS ATUAIS - Em %

Segundo analistas, a saída não está em afrouxar a regulação, aumentando ainda mais os preços das mensalidades ou restringindo a oferta de serviços. Isso poderá afastar mais consumidores.

O caminho precisa passar por mudanças do modelo de remuneração dos hospitais, que hoje privilegia o desperdício de recursos e não a qualidade do serviço prestado. Os custos médico-hospitalares representam 40% das despesas dos planos. Um estudo feito pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar estima que de 12% e 18% das contas hospitalares têm itens indevidos e que em torno de 30% dos exames são desnecessários.

Uma proposta em estudo é trocar o pagamento por procedimentos por um pacote de serviços. Outra forma de cortar os custos e oferecer um cuidado mais adequado é investir em prevenção. Os planos de saúde que já adotam programas de assistência integrada ao paciente idoso, por exemplo, registram queda na taxa de internação e de consultas.

No ano passado, a ANS lançou o projeto "Idoso bem cuidado", um novo modelo de atenção à saúde de idosos na rede privada com a justificativa de evitar as atuais falhas que geram má assistência e aumento crescente de custos.

Atualmente os usuários idosos (ou não) estão "soltos" no sistema de saúde, passando por vários especialistas, fazendo inúmeros exames, usando muitas medicações (que podem interagir entre si e causar danos). Não há ninguém "gerenciando" isso. É nessa direção (organizar a rede e enxugar desperdícios e desvios) que o setor deveria concentrar esforços para garantir sua sustentabilidade financeira –e a dos usuários.

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