A reforma da saúde é a assinatura da conquista da presidência de Obama. Foi a maior expansão da rede de seguridade social desde que o Medicare foi criado na década de 1960. Ela mais ou menos atinge um objetivo – o acesso ao seguro de saúde para todos os americanos – que os progressistas têm tentado alcançar por três gerações. E está produzindo resultados surpreendentes, com a porcentagem dos americanos não segurados caindo para mínimos históricos.
O Obamacare é, no entanto, o que os engenheiros chamariam de uma gambiarra: um dispositivo um tanto inábil e desajeitado. Isso o torna mais caro do que deveria ser e provavelmente faz sempre um número significativo de pessoas serem esquecidas.
A questão para os progressistas – uma questão que é agora central para as primárias democratas – é se esses esquecimentos significam que eles devem voltar a litigar seu maior sucesso político em quase meio século, e tentar algo melhor.
Minha resposta, como você pode imaginar, é que eles não devem, mas devem buscar uma mudança incremental na saúde (trazer de volta a opção pública!) e concentrar os seus principais esforços em outras questões – ou seja, Bernie Sanders está errado e Hillary Clinton está certa. Mas o ponto principal é que devemos pensar claramente sobre por que a reforma de saúde é como é.
Se pudéssemos começar do zero, muitos, talvez a maioria, dos economistas da saúde recomendaria o sistema de "pagador único", um tipo de Medicare que cobre todos. Mas ele não era um objetivo politicamente viável nos Estados Unidos, por três grandes razões que continuam lá.
Primeiro, gostemos ou não, os jogadores titulares têm muito poder. As seguradoras privadas desempenharam um importante papel na morte de reforma de saúde no início de 1990, por isso, dessa vez, os reformadores optaram por um sistema que preservasse o papel delas e lhes desse muitos novos negócios.
Em segundo lugar, o "pagador único" exigiria um monte de receitas fiscais adicionais – e estaríamos falando sobre os impostos da classe média, e não apenas dos ricos. É verdade que o aumento dos impostos seria compensado por uma redução acentuada ou até mesmo a eliminação dos prêmios de seguros privados, mas seria difícil defender isso para o público geral, especialmente tendo em mente o coro de desinformação que sabemos que domina a radiodifusão.
Por fim, e eu suspeito de que seja o mais importante, mudar para o sistema de "pagador único" imporia muitos problemas para dezenas de milhões de famílias que atualmente têm uma boa cobertura através de seus empregadores. Pode-se dizer que eles iriam acabar muito bem de vida, o que poderia muito bem ser verdade para a maioria das pessoas – embora não especialmente para aquelas com boas apólices. Mas fazer os eleitores acreditarem nisso seria uma escalada muito íngreme.
Isso significa, como aponta o especialista em política de saúde Harold Pollack, que um sistema simples de "pagador único" não vai acontecer. Mesmo se você imaginar um terremoto político que eliminasse o poder da indústria de seguros e das objeções aos impostos mais altos, ainda teria que proteger os interesses dos trabalhadores com cobertura melhor do que a média, de modo que, na prática, o sistema de "pagador único", estilo americano, seria quase tanto uma gambiarra quanto o Obamacare.
Isso me leva ao Affordable Care Act, que foi projetado para contornar esses obstáculos. Teve o cuidado de preservar e até ampliar o papel das seguradoras privadas. Suas medidas para cobrir os não segurados consistem em uma combinação de regulamentação e de subsídios, em vez de simplesmente uma expansão dos programas de governo, de modo que o custo orçamental é limitado – e pode, de fato, ser coberto sem aumentar os impostos da classe média. Talvez o mais importante seja que ele mantém o seguro pelo empregador intacto, de modo que a maioria dos americanos não sofreu nenhuma interrupção, de fato, nenhuma mudança em sua experiência com o sistema de saúde.
Mesmo assim, alcançar essa reforma era uma coisa apertada: os democratas quase não conseguiram aprová-la durante o breve período em que controlavam o Congresso. Existe alguma perspectiva realista de que uma revisão drástica poderia ser promulgada a qualquer momento em breve – digamos, nos próximos oito anos? Não.
Você poderia dizer que ainda vale a pena tentar. Mas a política, como a vida, envolve trade-offs, ou compensações.
Há muitos pontos da agenda progressista, variando de uma política eficaz para a mudança climática até tornar a faculdade acessível para todos e restaurar um pouco do poder de barganha perdido dos trabalhadores. Fazer progressos em qualquer um desses itens vai ser um trabalho duro, mesmo se os democratas segurarem a Casa Branca e, menos provável, retomarem o Senado. Na verdade, a margem de manobra será limitada, mesmo se um Partido Republicano pós-Trump se afastar da oposição de terra arrasada que oferecia ao presidente Barack Obama.
Então, os progressistas devem definir algumas prioridades. E é realmente difícil de ver, dado esse quadro, por que faria algum sentido gastar capital político em uma tentativa quixotesca a fazer tudo de novo, não o fracasso político, mas a reforma da saúde – sua maior vitória em muitos anos.
Tradução de MARIA PAULA AUTRAN
Prêmio Nobel de Economia (2008), é um dos mais renomados economistas da atualidade. É autor ou editor de 20 livros e tem mais de 200 artigos científicos publicados. Escreve às terças e sábados.